این مقاله را برای رستاک نوشته‌ام. چون متن پانوشت‌‌های متعدد دارد فایل پی‌دی‌اف اش را هم این‌جا قرار می‌دهم که بشود راحت‌تر خواندش.

به یاد و خاطره محسن سالاری، دوست عزیزی که سرطان از ما جدایش کرد. . .

در این مقاله قصد دارم تا با تمرکز روی یک مثال مشخص یعنی فاینانس بهداشت و درمان به طرح این سوال بپردازم که نقش‌های محتمل متخصصان اقتصاد مالی (فاینانس) در مشارکت برای حل معضلات جهانی و بهبود رفاه اجتماعی چه می‌تواند باشد؟ بخشی از تیتر و نکاتی از محتوای مقاله از سخنرانی (۱) اندرو لو (Andrew Lo) استاد فاینانس MIT الهام گرفته شده است، هر چند خود او در سخنرانی‌اش وارد اکثر جزییاتی که این جا بحث می‌کنیم نمی‌شود. موضعی که سعی می‌شود پیش برده شود این است که علم فاینانس در چارچوب رویکردی که در این مقاله مطرح می‌شود اصولا (یا حداقل صرفا) علم مربوط به شرط‌بندی روی بازارهای فارکس و سودبردن از قیمت‌گذاری نادرست یک دارایی در کسری از ثانیه و فعالیت‌هایی از این جنس نیست (۲). برعکس از این عقیده دفاع می‌کنم که اقتصاد مالی علم مطالعه یک کارکرد (Function) اساسی در جامعه است که توسط بازارها و نهادهای مالی انجام می‌‌شود و اصل آن توزیع ریسک‌ها و تخصیص منابع مالی به فعالیت‌هایی است که بیش‌ترین بهره‌وری را برای جامعه دارند. وظیفه متخصصان مالی هم تمرکز هرچه بیش‌تر روی ارتقاء این کارکرد است. اگر از گزاره معروف معماران مدرنیست الهام بگیریم که “فرم از کارکرد تبعیت می‌کند” (۳) ، نظام مالی ایده‌آل هم باید در خدمت این کارکرد باشد و اگر در “فرم” فعلی مشکلی هست لزومن اصل کارکرد نباید زیر سوال برود.

در مقدمه باید تصریح کنیم که دلیل این‌که علم فاینانس باید به مکانیسم‌های معطوف به بهبود تخصیص منابع مالی فکر کند این است که در دنیای واقعی اصطکاک‌های (Frictions) مختلف باعث می‌شوند این منابع به صورت بهینه به فعالیت‌های مفید تخصیص پیدا نکنند و خروجی نظام اقتصادی از وضعیت بهینه فاصله داشته باشد. اصولن علم فاینانس در شرایطی معنی پیدا می‌کند که برخی اصطکاک‌‌ها (برخی به لحاظ فنی گریزناپذیر و برخی تا حدی قابل اجتناب) در اقتصاد وجود داشته باشند. می‌دانیم که در دنیای تعادل عمومی Arrow-Debreu که در آن بازارها کامل هستند (قیمت‌های اتفاقات آینده مشخص است) و عامل‌ها امکان مبادله پایاپای را در هر یک دوره‌های زمانی دارند نیازی به نهادهای مالی نیست. به طور خلاصه سه اصطکاک یا ناکارآمدی کلیدی که باعث می‌شود تا نیاز به طراحی نهادها و ابزارهای مالی پیدا کنیم عبارتند از:

۱) تفاوت در نقدشوندگی دارایی‌های مختلف و نیاز به نظام بانکی و تفاوت در بازده قراردادهای مختلف

۲) مساله فقدان بازارها و ریسک‌های پوشش داده نشده

۳) مشکل عدم تقارن اطلاعاتی (کژگزینی و کژکارکردی‌‌ها) بین تامین‌کننده مالی و متقاضی منابع مالی

بدون این اصطکاک‌ها نیاز چندانی به نظام مالی نداریم و کل محاسبات مالی به محاسبه ارزش فعلی یک جریان نقدی با نرخ بهره معلوم فروکاسته می‌شود که کل آن‌را می‌توان ظرف چند ساعت به هر کسی آموزش داد.

با این مقدمه نظری وارد سوال مشخص‌تری می‌شوم. سوال این است که در بحث درمان بیماری‌های خطرناک و به طور مشخص سرطان و HIV/AIDS (پانوشت ۴) علم فاینانس و نوآوری‌های مالی (Financial Innovation) چه کمک‌هایی می‌توانند بکند؟ بر اساس برداشت نویسنده از کلیت مساله، دو محور از موضوع برجسته شده است. البته تصریح می‌‌شود که ایده‌های مطرح شده در این مقاله کاملن ابتدایی هستند و بیش‌تر جنبه حدس‌ها و مشاهداتی را دارند که ممکن است توجه علاقه‌مندان را به تلاش برای یافتن راه‌حل‌های ممکن معطوف کند.

محور اول: سرمایه‌گذاری برای کشف داروها و راه‌حل‌های جدید

سرطان هم‌اکنون یکی از مهم‌ترین عوامل مرگ و میر در تمام نقاط دنیا است. سازمان بهداشت جهانی (WHO) تخمین می‌زند که سرطان عامل ۱۳ درصد از مرگ‌ها در دنیا است. این رقم توجیه می‌کند که چرا یافتن راه‌حل درمان سرطان یکی از مهم‌ترین ماموریت‌‌های بخش بهداشت و درمان است. متاسفانه تحقیق برای توسعه داروی‌های جدید نیاز به سرمایه‌گذاری مالی عظیم و همکاری تیم‌های بزرگ نیروی متخصص دارد. تخمین زده می‌شود که در حال حاضر سالیانه حدود ۱۵ میلیارددلار برای تحقیقات سرطان در دنیا هزینه می‌شود که آمریکا با چیزی نزدیک به ۶ میلیارد دلار و اروپا با چیزی حدود ۱٫۵ میلیارد دلار بودجه سالیانه پیش‌تاز تحقیقات در این زمینه هستند. نکته قابل توجه برای بحث ما این است که هنوز هم عمده این پول از دو منبع اصلی یعنی “کمک‌های دولتی” و “نهادهای خیریه و غیرانتفاعی و بنیادها” تامین می‌شود. این به این معنی است که سهم سرمایه‌گذاری خصوصی و تجاری در تحقیقات سرطان هنوز نسبتن محدود است و حل یک مشکل کلیدی برای سلامت بشریت از دست‌یابی به این منبع مالی عظیم محروم مانده است. این‌جا است که علم فاینانس می‌تواند نقشی ایفا کند و راه‌حل‌های خلاقانه‌ای برای سرازیر کردن منابع خصوصی بیش‌تر به این حوزه را جست و جو کند.

وقتی می‌شنویم که سرمایه خصوصی (که حجم عظیمی از آن در بخش‌های غیرمهم‌تر یا اساسن غیر مولد در گردش است) به حد کافی جذب تحقیقات سرطان نشده است فورن متوجه یک معضل و ناکارآمدی می‌شویم. در قبال این معضل و ناکارآمدی حداقل دو روی‌کرد مختلف می‌توان داشت:

رویکرد اول می‌تواند این باشد که فرض کنیم در شرایطی که درمان ایدز و سرطان و برخی مشکلات دیگر مثل فقر جهانی و تغییرات آب و هوا اهمیت بسیار بالایی برای جامعه بشری دارد منابع جامعه نباید خرج بسیاری از موارد “تجملاتی” یا “تفریحی” شود. طرفداران این رویکرد ممکن است فرض کنند که یک نظام برنامه‌ریزی مرکزی می‌تواند چنین تصمیمات (“درستی”) را اتخاذ کرده و حجم کافی از منابع را به تحقیقات سرطان تخصیص دهد. برداشت ما این است که چنین نظامی در معرض انواع ناکارآمدی‌های ناشی از مسایل انگیزشی و پردازش اطلاعاتی است که کارآیی نهایی آن را برای تخصیص بهینه منابع مورد تردید قرار می‌دهد و در افق حاضر هم تمایل جدی و موثری برای تجربه مجدد آن دیده نمی‌شود.

روی‌کرد دوم این است که هم‌چنان فکر کنیم که هزینه کردن روی داروی ارزان‌قیمت ایدز و روش‌های کارآمد سرطان اولویت بالایی دارند و کم‌بود منابع در این بخش را یک معضل واقعی (و فراتر از توضیح ساده و استاندارد نئوکلاسیک مبتنی بر ترجیحات خاص جامعه) بدانیم. فرض‌ ما در این رویکرد این خواهد بود که شکست‌های بازار یا اصطکاک‌های غیرلازم باعث می‌شوند تا منابع کافی به این بخش‌های مهم تخصیص پیدا نکند و در نتیجه باید به دنبال راه‌هایی برای بهبود مساله باشیم.

این ناکارآمدی‌ها و شکست‌های بازار کدام هستند؟ چرا سرمایه خصوصی در این حوزه در حد رضایت‌بخشی فعال نیست؟(۵) برای درک مساله به این مثال دقت کنیم: در حال حاضر داروهای جدیدی که مکانیسم‌های متفاوتی را برای درمان سرطان به کار می‌گیرند توسط شرکت‌های نوپای فناوری-محور معرفی شده است. به عنوان مثال داروی جدیدی برای درمان کلیه از خود نظام ایمنی بدن برای کنترل سلول‌های سرطانی استفاده می‌کند (۶). با این همه این فناوری انقلابی به این زودی‌ها به دست مشتریان نخواهد رسید چرا که سربلند بیرون آمدن از آزمون‌های نظارتی ممکن است به چیزی حدود ده سال وقت و ۵۰۰ میلیون دلار هزینه نیاز داشته باشد. البته حجم بالای سرمایه‌گذاری نه فقط در مرحله تحقیقات آزمایش‌گاهی و نمونه‌سازی در داخل شرکت‌ها بلکه در مرحله تست‌‌های اجباری اعمال شده توسط نهادهای نظارتی (مثل اداره غذا و داروی آمریکا یا همان FDA) نیز لازم است (۷). درهر صورت این رقم و این زمان برای یک شرکت نوپای تک محصولی (یا حتی یک شرکت دارویی با اندازه متوسط) به سختی قابل تحمل است و بسیاری از ایده‌های بالقوه موثر به خاطر نبود منابع مالی از چرخه خارج می‌شوند.

آیا صنعت داروسازی به خاطر سود پایین قادر به جذب منابع مالی نیست؟ به نظر نمی‌رسد این طور باشد. صنعت داروسازی به دلیل بهره‌گیری از انحصار حق‌امتیاز و موانع ورود بالا ساختار رقابتی محدودی دارد و همواره به عنوان یکی از سودآورترین صنایع شناخته می‌شود (۸). پس مشکل باید در جای دیگری و فرای سودآوری مورد انتظار باشد. از ادبیات فاینانس می‌توانیم حداقل چهار مورد شکست بازار را در این موضوع شناسایی کنیم:

اولین مورد احتمال کژ‌گزینی (Adverse Selection) است. کیفیت ایده‌های جدید در بخش دارویی در ابتدای کار معلوم نیست و ایده‌های ضعیف ممکن است خود را قوی معرفی کنند و سرمایه به ایده‌های ضعیف تخصیص پیدا کند. این عدم تقارن اطلاعاتی انگیزه سرمایه‌گذاری را برای سرمایه‌گذاران کاهش می‌دهد. دومین موضوع کژرفتاری (Moral Hazard) از طرف سهام‌داران یا محققان است. محققان سرطان که منابع مالی عظیمی را از سرمایه‌گذاران بیرونی دریافت کرده‌اند ممکن است منابع مالی را صرف موضوعات مورد علاقه خودشان و نه لزومن پایداری تجاری شرکت کنند. می‌دانیم که وقتی که بخش مهمی از یک پروژه توسط وام بیرونی تامین شده است و قوانین مسوولیت محدود سهام‌داران را در مقابل زیان‌های بزرگ محافظت می‌کند احتمال چنین پدیده‌ای افزایش می‌یابد. سومین مشکل ترجیح برای نقدینگی در کوتاه‌مدت است که بسیاری از سرمایه‌گذاران را از چنین بازار بلندمدت و پرریسکی دور می‌کند. ریشه چنین مشکلی فقدان بازار (Market Incompleteness) برای پوشش دادن (Spanning) ریسک چنین پروژه‌هایی است. نهایتن، سهم هزینه‌های تحقیق و توسعه از کل فروش برای صنعت داروسازی حدود ۱۷٪ است که یکی از بالاترین رقم‌ها را در بین کل صنایع نشان می‌دهد. پروژه‌های تحقیقات دارویی فاقد دارایی‌های ملموس هستند و دست تامین‌کنندگان مالی برای بازیابی بخشی از وام‌ها در صورت ورشکستگی شرکت بسته است.

با وجود همه این موانع، این شکست‌های بازار لزومن سرازیر شدن منابع مالی به عرصه تحقیقات سرطان را کاملن متوقف نکرده است و نوآوری‌های مالی به کمک درمان سرطان آمده‌اند. برای مثال، صنعت سرمایه‌گذاری مخاطره‌پذیر (Venture Capital) در دو دهه گذشته به عنوان محرکه مثبتی برای افزایش سرعت نوآوری عمل کرده است. پیش از این دوره عمده سرمایه‌گذاری توسط نهادهای دولتی و در مراحل بعدی شرکت‌های بزرگ داروسازی صورت می‌گرفت. صنعت سرمایه‌گذاری خطرپذیر بازی‌گران جدیدی را وارد کرده است که همان شرکت‌های نوپا (Start-up) در حوزه زیست‌فناوری (Bio-Technology) هستند. ظهور این شرکت‌ها می‌تواند بهره‌وری تحقیقات کاربردی را زیاد کند. این باور وجود دارد که متخصصان جوان تحقیقات سرطان تا زمان رسیدن به موقعیت شغلی که آن‌ها را قادر به دریافت منابع تحقیقاتی دولتی بکند باید زمان زیادی را منتظر بمانند و بدون این منابع تحقیقاتی عظیم هم نمی‌توانند ایده خود را تکمیل کنند. در نتیجه، در حالی که در واقعیت ایده‌های درمانی مهمی توسط افراد جوان پیش‌نهاد شده ولی امکان عرضه آن به بازار وجود نداشته است. گسترش بازار شرکت‌های نوپا محققان جوان را قادر می‌کند تا از همان ابتدای مسیر حرفه‌ای خود کار جدی روی راه‌ حل‌های جدید را شروع کنند. ضمن این‌که از مشورت‌های مدیریتی و تجاری سرمایه‌گذاران خطرپذیر هم برخوردار خواهند بود. با این همه هنوز حجم منابع مالی برای شرکت‌های نوپا تحقیقات سرطان (به نسبت شرکت‌های فعال در حوزه‌های دیگر مثل فناوری اطلاعات که خروجی و بازده‌تر سریع‌تری دارد) محدود است که یک دلیلش همان شکست‌های بازار گفته شده در پاراگراف قبلی است.

به عنوان یک راه‌ حل ممکن برای این معضلات از این دست، آندرو لو در سخنرانی خود پیش‌نهاد تاسیس یک صندوق تجاری سرطان را ارائه می‌کند. به قول او با رقم متوسط ۵۰۰ میلیون دلار به ازای هر دارو، یک صندوق ۲۰ میلیارد دلاری می‌تواند ۴۰ پروژه بنیادی موازی را به طور کامل تامین مالی کند. طبعن چنین صندوقی با بیش از ۴۰ ایده اولیه شروع می‌کند و به تدریج ایده‌های غیر کارا را فیلتر می‌کند. به طور خلاصه ما از ۴۰ پروژه‌ای صحبت می‌کنیم که شانس قابل قبولی (مثل در حد ۵ درصد) برای موفقیت دارند. نکته مهم این صندوق، امکان تنوع‌سازی روی ۴۰ پروژه و کاهش ریسک ذاتی هر پروژه در سطح کل سرمایه‌گذاری است. با فرض موفقیت ۵ درصدی، شانس این‌که حداقل یکی از این پروژه‌ها به نتیجه برسد (و صندوق در انتهای سال دهم درآمد قابل توجهی داشته باشد) برابر ۸۷ درصد است (۹). با این رقم می‌توانیم فرض کنیم که در سطح کل سبد پروژه‌ها (پورت‌فولیو)، شانس افول کل پروژه‌های صندوق بسیار کوچک است. اگر فرض کنیم آن یک پروژه موفق می‌تواند پنج درصد از بیماران سرطانی را درمان کند، این دارو می‌تواند حدود ی چهارصدهزار نفر را در سال درمان کند. اگر قیمت فروش دارو را فقط ۲۰۰۰۰ دلار فرض کنیم (برای کل دوره درمان)، ارزش حق امتیاز چنین دارویی چیزی حدود ۸۰ میلیارد خواهد بود! می‌بینیم که صندوق به لحاظ تجاری هم می‌تواند فعالیت کاملن موفقی باشد و بازده معقولی با ریسک محدود ارائه کند. نکته این است که ریسک سیستماتیک چنین صندوقی هم نزدیک به صفر است چون عمل‌کرد آن هم‌بستگی خاصی با چرخه‌های تجاری ندارد.

مشکل کجا است؟ اصل مشکل در تامین ۲۰ میلیارد سرمایه‌ای است که حاضر باشد برای حدود ۱۰ سال غیرنقد باقی بماند. این که چنین صندوقی چه طور باید طراحی شود که این سرمایه را جذب کند، یک چالش و مساله مهم برای متخصصان فاینانس است.

محور دوم: مساله محدودیت‌های نقدی بیمار

بیمه درمانی مکانیسم شناخته‌شده برای مدیریت شوک‌های منفی به سلامتی افراد است. منتها پوشش بیمه وقتی به استفاده از روش‌های گران‌قیمت و غیراستاندارد در بیماری‌های خطرناک می‌رسد ممکن است محدود باشد. حتی اگر بیمه سقف پوشش نامحدودی هم داشته باشد در اکثر کشورهای دنیا بیماران باید یک سهم مشارکت (Co-Payment) در حد ۲۰-۲۵ درصد را بپردازند. در بیماری‌های با درمان گران‌قیمت این سهم مشارکت برای بیمار ممکن است به لحاظ ریالی عدد بسیار بزرگی باشد. این پدیده کمابیش در اکثر کشورهای دنیا وجود دارد و کسانی که با مساله درمان بیماری‌های خطرناک در کشور ما درگیر بوده‌اند آن‌را به خوبی لمس می‌کنند. متاسفانه درمان بسیاری از سرطان‌های معمول (و نه لزومن کم‌یاب) می‌تواند هزینه خصوصی بین ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلیون تومان برای بیمار در برداشته باشد.

یک راه حل این مشکل می‌تواند سخاوت‌‌مندتر کردن پوشش‌های بیمه‌ای و پرداخت کامل هزینه این روش‌های نوین باشد. گذشته از مشکلات عملی و محدودیت‌های تامین مالی نظام بیمه، نویسنده به طور ضمنی فرضی می‌کند که بالا بردن سقف پوشش بیمه تا حد نامحدود ممکن است گزینه بهینه یا مرجح نباشد. اولن، محدودیت منابع در سطح ملی خصوصن در کشورهای در حال توسعه ممکن است سیاست‌گذاران را به سمت افزایش پوشش بیمه‌ای (تعداد افراد بیمه شده) به جای افزایش سقف پرداخت سوق دهد. ثانین، معضل کژرفتاری از طرف شرکت‌های دارویی و پزشکان و بیمارستان‌ها در تجویز یا صدور صورت‌حساب‌های روش‌های درمان گران‌قیمت بسیار محتمل‌تر از خدمات درمانی پایه است (به این معنی که چنین درمان‌هایی در هر صورتی که واقعن لازم هم نباشند تجویز شوند) و لذا ممکن است بالا گرفتن سقف پوشش حتی از زاویه اجتماعی هم بهینه نباشد. برای تقریب به ذهن می‌توانیم از مثال آموزش استفاده کنیم که در آن دولت‌ها وظیفه تامین آموزش رایگان تا پایان مقطع لیسانس را به عهده می‌گیرند (بیمه فراگیر پایه) ولی هزینه حضور در دوره‌های تحصیل تکمیلی گران‌قیمت (درمان‌های نوین و گران‌قیمت) را به عهده خود افراد می‌گذارند.

البته این سوال که چرا هزینه تحقیقات سرطان و نیز قیمت فروش داروهای سرطان این قدر بالا است خود سوال مهم دیگری است که در این مقاله وارد آن نمی‌شویم و آن‌را مفروض می‌گیریم. نظرات رقیب یا مکملی مثل ریسک بالای شکست تحقیقات دارویی، طولانی بودن زمان حق انحصاری شرکت‌های دارویی، سخت‌گیری بیش از حد اداره‌های نظارتی، غیر مولد بودن هزینه‌های تبلیغاتی صنعت، سر بالای نظام درمان خصوصی، لابی‌های غیربهره‌ور شرکت‌های دارویی (۱۰) ، ایجاد کارایی پویا از طریق حفظ انگیزه تحقیق و توسعه، بالا بودن هزینه تامین سرمایه در صنعت دارویی، مسوولیت شرکت‌های دارویی در قبال اثرات منفی احتمالی دارو و الخ وجود دارند که آن‌ها را خارج از چارچوب بحث فعلی فرض می‌کنیم. علاقه‌مندان می‌توانند به ادبیات اقتصاد بهداشت و از جمله (Berndt, JEP, 2005) مراجعه کنند.

حال به اصل مساله برگردیم. فردی را تصور کنیم که متاسفانه در سن ۳۵ سالگی مبتلا به سرطان شده است و بیمه هم نیست یا پوشش بیمه‌ای ضعیفی دارد. یک داروی جدید و موثر سرطان ممکن است بتواند او را با احتمال بالایی درمان کند و او می‌تواند به زندگی عادی برگشته و ۳۵ سال دیگر به کار ادامه بدهد. مشکل این است که هزینه اولیه این درمان موثر ممکن است بسیار بالا باشد. مثال‌های عملی از این موضوع فراوان است. مثلن قرص‌های جدید به بیماران سرطانی اجازه می‌دهد که بدون طی کردن فرآیند شیمی‌درمانی همان اثرات را دریافت کند و در معرض معضلات جنبی شیمی‌درمانی نباشند و شانس درمان بالاتری به دست بیاورند. با این همه برای بسیاری از کسانی که پوشش‌های بیمه‌ای ضعیف دارند (مثلن بیمه Medicare در آمریکا یا بیمه‌های غیرتکمیلی در ایران) خرید چنین قرص‌هایی امکان‌پذیر نیست. شبیه به همین مورد در مورد بیماران مبتلا به HIV یا ام‌اس نیز واقعیت دارد. در مورد برخی افراد جوان مبتلا به ام‌اس، اگر روند بیماری طی چند سال مشخص تحت کنترل قرار بگیرد ممکن است از سنی به بعد سرعت پیش‌رفت ٱسیب‌های عصبی کم یا متوقف شود و بیمار بتواند به زندگی عادی بازگردد. مجددن، مشکل این است که طی کردن این چند سال درمان ممکن است به چیزی بیش از ۲۰۰۰۰۰ دلار (حدود ۴۰۰۰ دلار به ازای هر ماه) پول نیاز داشته باشد. از ادبیات HIV/AIDS هم می‌دانیم که درمان‌های گران‌قیمت فعلی به فرد اجازه می‌دهد که کمابیش همانند یک فرد عادی به زندگی ادامه دهد (عمر مورد انتظار برای این بیماران چیزی حدود ۲۷ سال است که با در نظر گرفتن پیش‌رفت‌های درمانی آینده تقریبن مثل عمر افراد عادی است).

برای بسیاری از افراد ارزش زنده ماندن بسیار بیش‌تر از این مبالغ است و حاضرند این هزینه را بپردازند ولی متاسفانه فاقد منابع مالی کافی هستند. سوال این است که این پول از کجا باید تامین شود؟ افراد وقتی با مساله مرگ و زندگی مواجه می‌شوند به همه راه‌ها دست می‌زنند. منزل و سایر دارایی‌های خود را می‌فروشند و از اطرافیان کمک می‌گیرند. مشکل محتمل این است که جوان‌ها معمولن آن‌قدر دارایی ندارند یا ممکن است خانواده یا اطرافیان آن‌ها آن‌قدر توانایی مالی نداشته باشند. در نتیجه، چنین افرادی ممکن است از درمان‌های موثر محروم شوند.

جفری ساکس در کتاب End of Poverty تصویر بسیار ملموسی از موضوع ارائه می‌کند. بخش مهمی از جمعیت مالاوی مبتلا به ویروس HIV هستند. ساکس داستان بازدید از روستایی را نقل می‌کند که تقریبن تمام جمعیت جوان آن در اثر ابتلا به ایدز از دنیا رفته‌اند و عملن نیروی کار فعال در روستا باقی نمانده است. داروهای جدید ضد ایدز که روزانه “یک دلار” قیمت دارند می‌توانند تا حد زیادی پیش‌رفت بیماری را عقب بیندازند و نرخ موفقیت آن‌ها در این کشور بسیار بالا بوده است. با این همه روزانه عده زیادی از جمعیت به خاطر نداشتن این یک دلار اولیه می‌میرند.

این یک مثال عینی از شکست بازار است: نه تنها منفعت اجتماعی درمان فرد بالاتر از هزینه اجتماعی آن است بلکه حتی منافع خصوصی آن نیز بر هزینه‌های خصوصی آن غلبه دارد ولی لزومن این اتفاق نمی‌افتد. برای ملموس کردن محاسبات هزینه و فایده در بخش بهداشت و درمان، متخصصان ارزش جان افراد در کشورهای متوسط دنیای امروزی را حدود یک تا سه میلیون دلار تخمین می‌زنند (۱۱) ولی همین فرد ممکن است به خاطر عدم دسترسی به یک درمان ۲۰۰۰۰۰ دلاری جانش را از دست بدهد یا بقیه عمرش را با کیفیت پایین و درد و رنج فراوان سپری کند. اگر بخواهیم به سمت وضعیت بهینه حرکت کنیم، باید احتمال تحقق چنین شرایطی را کاهش بدهیم.

در شکست روش بیمه‌ای، یک راه غلبه بر این معضل طراحی نوع جدیدی از ابزارهای تامین مالی مثل وام است که امکان استفاده از درمان مناسب را فراهم می‌کند ولی بازپرداختش را از درآمدهای آینده فرد دریافت می‌کند. نزدیک‌ترین ابزار موجود در دنیای واقعی به این ایده وام‌های دانش‌جویی است که به افراد اجازه می‌دهد که با سرمایه‌گذاری روی سرمایه انسانی درآمد آتی خود را افزایش دهند و بعد وام را از محل درآمد اضافی پرداخت کنند.

متاسفانه از تجربه وام‌های دانش‌جویی می‌دانیم که طراحی چنین مکانیسمی ساده نیست و قراردادهایی از این نوع در معرض ریسک‌ها و کژرفتار‌ی‌ (Moral Hazard) شدید قرار دارند. مثلن فردی که از این مکانیسم استفاده کرده و به زندگی عادی بازگشته است ممکن است کشور خود را ترک کند و وام خود را بازپرداخت نکند. دولت‌ها و سایر طلب‌کاران ممکن است اولویت (Seniority) بالاتری نسبت به درآمدهای آتی فرد داشته باشند و حتی اگر فرد درآمدی هم داشته باشد باقی‌مانده درآمدش کفاف بازپرداخت وام را نمی‌دهد. اگر سهم بازپرداخت وام از درآمد کاری فرد زیاد باشد، او ممکن است به صورت داوطلبانه بی‌کار شود و عملن درآمد اضافی برای بازپرداخت نداشته باشد. این‌ها نمونه‌ای از مشکلاتی است که ارائه خدمات وام درمانی را محدود و مشکل می‌کند و حل آن‌ها به تلاش فکری از طرف جامعه علمی نیاز دارد.

وقتی به چنین راه‌ حلی فکر می‌کنیم سوالات زیادی مطرح می‌شوند: آیا چنین مکانیسمی به لحاظ منطقی و فناوری قابل ارائه توسط بازار است یا بخشی از سرمایه آن اجبارن باید توسط دولت تامین شود؟ آیا این مکانیسم باید دارایی‌های غیرنقدی افراد را به عنوان وثیقه دریافت کند یا می‌توان آن‌را بدون وثیقه هم طراحی کرد؟ آیا از ایده‌های موجود در بازار اهداء اعضا می‌توان برای چنین مکانیسمی استفاده کرد؟ آیا ایده گرفتن از مفهوم بیمه مشترک (Mutual Insurance) می‌تواند مفید باشد؟ آیا چارچوب‌های حقوقی و قانونی جدیدی برای اجبار بازپرداخت باید معرفی شوند؟ جواب این سوال‌ها روشن نیست ولی گمانم بر این است که اگر چنین مکانیسم‌هایی بتواند طراحی و عرضه شوند به عنوان یک مکانیسم مهم مکمل برای بیمه عمل خواهد کرد و می‌تواند جان عده‌ای را که از محدودیت نقدی جان می‌سپارند نجات دهد.

طبعن این همه راه حل نیست. ادعایی نداریم که حتی اگر بشود چنین مکانیسمی را طراحی و اجرا کرد این پیش‌نهاد همه مشکل را حل می‌کند. این راه‌حل صرفن یکی از انواع راه‌حل‌های موازی است که باید به آن فکر کرد. احتمالن برای کسانی که درآمدهای پایینی دارند یا کسانی مثل مستمری‌بگیران چنین راه‌حلی به طور مستقیم موثر نخواهد بود چون این افراد حتی در صورت بهبود هم ممکن است قادر به بازپرداخت وام نباشند و به این دلیل ممکن است نتوانند وام دریافت کنند. با این همه اثرات غیرمستقیم چنین راه‌حلی روی این اقشار را نباید فراموش کرد:

اولن، اگر تقاضای موثر افراد برای داروهای جدید افزایش یابد، انگیزه شرکت‌های دارویی برای سرمایه‌گذاری روی تحقیق و توسعه برای توسعه داروهای جدید افزایش می‌یابد. این کار باعث می‌شود سرعت معرفی داروهای جدید بیش‌تر شود که طبعن اثر سرریز (Spill Over) روی بقیه جمعیت دارد.

دوم، این کار هزینه دست‌رسی به داروهای موجود را برای بقیه بخش‌های بازار کم می‌کند. عمده هزینه داروهای مدرن نه به خاطر مواد آن بلکه سرشکن هزینه‌ تحقیقات و توسعه آن است. در نتیجه هر قدر تعداد مصرف کنندگان یک دارو بیش‌تر شود، هزینه آن برای بقیه مصرف‌کنندگان کاهش پیدا خواهد کرد. ایده تبعیض قیمتی این‌جا به کار می‌آید: در چنین مواردی از هر کس به اندازه تمایل به پرداختش دریافت کنید. چه بسا اگر گروه به اندازه کافی بزرگی از کاربران جوان‌تر هزینه‌های اصلی یک دارو را پوشش بدهند، شرکت‌ها تمایل خواهند داشت تا قیمت را برای کاربران با درآمد کم‌تر پایین بیاورند (۱۲). خود این موضوع که این تفکیک گروه‌های مشتری چه طور باید باشد مساله‌ای است که طراحی اقتصادی مناسبی می‌طلبد.

جمع‌بندی

این یادداشت مقدماتی، سعی کرد تا نشان دهد که نوآوری‌های مالی می‌تواند در بهبود برخی مسایل کلیدی پیش‌ روی بشریت از جمله درمان بیماری‌های خطرناک نقش ایفا کند. دو مسیری که به عنوان مثال بحث شدند، تخصیص بیش‌تر سرمایه تجاری برای تحقیق و توسعه و معرفی داروهای موثر درمان سرطان و حمایت از بیماران فاقد ظرفیت نقدی کافی برای دست‌یابی به روش‌های جدید درمان بودند. نکته مهم در هر دو راه‌ حل ممکن برای آینده این است که سرمایه‌گذار نهایی که فاقد تخصص مالی است نباید در معرض پیچیدگی‌ها و عدم اطمینان‌های موجود دراین نوع سرمایه‌گذاری‌ها قرار گیرند.

بعد از بحران مالی اخیر، بحث تامین مالی ساختاری (Structural Finance) لغت چندان محبوبی نیست ولی این نباید ما را از کارکرد اصلی این مفهوم که همان یک‌کاسه کردن و مدیریت انواع ریسک‌ها و موقعیت‌های پیچیده و مبهم و فروش ابزارهای مالی ساده و کم ریسک به سرمایه‌گذاران خرد دور کند. چه بسا در آینده شاهد ظهور اوراق قرضه سرطان (Cancer Bonds) باشیم که جریان نقدی آن‌ها صرف راه‌حل‌هایی از جنس موارد پیش‌گفته باشد.

پانوشت‌ها

۱) http://www.santafe.edu/news/item/lo-lecture-financial-engineering/

۲) طبعن این فعالیت‌ها کارکردهای مثبتی مثل فراهم کردن نقدینگی و کمک به شناسایی سریع‌تر قیمت واقعی دارایی‌ها را دارند. فرض نویسنده این است که حجم فعالیت‌های سوداگرانه در این بخش‌ها بیش از حد بهینه است.

۳) Form follows function

۴) باید بین فردی که صرفن مبتلا به ویروس HIV است ولی بیما‌ری‌اش منجر به بروز صدمات جدی نشده و فردی که بیماری‌اش پیش‌رفت کرده و وارد مرحله AIDS شده است تفاوت گذاشت و به این خاطر این دو اصطلاح معمولن در کنار هم ذکر می‌شود.

۵) البته بخش مهمی از تحقیقات دارویی توسط بخش خصوصی و شرکت‌های داروسازی بزرگ و نیز شرکت‌های نوپا (Start-Up) در حوزه زیست‌فناوری و امثال آن صورت می‌گیرد. نکته این است که بخشی از بودجه این تحقیقات از طریق کمک‌های مستقیم و غیرمستقیم دولتی تامین می‌شود.

۶) http://www.businessweek.com/magazine/content/08_22/b4086000467675.htm

۷) اگر زمان متوسط معرفی یک داروی جدید را ده سال فرض کنیم، فقط ۲٫۵ سال از این ۱۰ سال مربوط به تحقیقات آزمایش‌گاهی برای یافتن فرمول شیمیایی است و ۷٫۵سال دیگر مربوط به تست‌های مختلف است. طبعن در جریان این تست‌ها فرمول شیمیایی هم بهبود می‌یابد.

۸) برخی عقیده دارند که اگر هزینه‌های تحقیق و توسعه صنعت دارویی را به جای هزینه در رقم سرمایه غیرملموس وارد کنیم، نرخ سود به سرمایه صنعت کاهش می‌یابد. با این همه بازهم نسبت سود به سرمایه صنعت دارویی حدود ۳ درصد بیش‌ از سایر صنایع خواهد بود.

۹) فرمول دقیق یک منهای احتمال شکست همه پروژه‌ها است که برابر ۰٫۹۵ به توان ۴۰ است.

۱۰) در آمریکا هزاران لابیست حرفه‌ای در خدمت شرکت‌های دارویی هستند تا پزشکان را قانع کنند که داروهای شرکت آن‌ها را تجویز کند. طبعن این هزینه‌های اضافی باعث بالا رفتن هزینه ثابت شرکت‌های دارویی می‌شود.

۱۱) روش رایج برای تخمین اثر سلامتی در اقتصاد بهداشت، مطالعه آن به عنوان مجموعی از جریان مصرف (که خودش مطلوبیت ذاتی دارد) و سرمایه‌گذاری برای بهره‌وری بالاتر است. مورد اول به لذت ناشی از زندگی با کیفیت اشاره دارد و مورد دوم قابلیت فرد برای تولید درآمد اضافی و لذا مطلوبیت ناشی از مصرف کالاهای دیگر را دربر می‌گیرد. اگر عامل اول را برای همه یک‌سان فرض کنیم، عامل دوم متناسب با بهره‌وری پایه افراد تغییر می‌کند.

۱۲) مشابه این در مورد داروهای ژنریک ایدز در آفریقا در جریان است.

بازگشت